Cotação Automóvel

Nome Completo do Segurado:

Data de nascimento:

CPF:

Telefone:

E-mail:

CEP Residencial:

Nome do proprietário(Se for o mesmo dado do segurado, deixar em branco):

Data de nascimento:

CPF:

Relação proprietário/segurado:
—Escolha uma opção—O próprioFilho(a)CônjugeMotorista ParticularDiretor/Gerente/SócioPai/MãeFuncionário/EmpregadoOutrosNão Informado

Kilometragem:
0 kmUsado

Veículo Financiado:
QuitadoFinanciadoLeasing

Marca, Tipo, Modelo:

Placa:

Ano Fabricação:

Ano Modelo:

Chassi:

Possui Kit Gás:
SimNão

Renovação:
SimNão

Seguradora:

Classe de Bônus:

Vigência:

N° da Apólice Atual:

N° da CI:

Nome Completo do Condutor Principal:

Sexo:
MasculinoFeminino

Data de Nascimento:

CPF:

CNH:

1 - Estado civil do Condutor Principal:
—Escolha uma opção—Solteiro (a)Separado (a)/Divorciado(a)Casado(a) ou reside à + de 2 anos com o companheiro (a)Víuvo (a)

2 - Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos?
—Escolha uma opção—Sim e não utiliza o veículoSim e utilizam o veículoNão

Se sim:
MasculinoFemininoAmbos

3 - Qual a distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho?
—Escolha uma opção—Até 10 KmAté 20 KmAté 30 KmAté 40 KmAcima de 40 KmNão trabalha ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho

4 - Nos últimos 24 meses, o principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículos próprios ou de terceiros em quantas oportunidades.
—Escolha uma opção—0123 ou mais

5 - Qual a atividade profissional que exerce o principal condutor?

CEP do local onde o veículo pernoita:

7 - Reside:
—Escolha uma opção—CasaApartamentoCondomínio fechado

8 - O principal condutor possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado:

Na residência?
—Escolha uma opção—Sim, com portão manualSim, com portão automático.Não

No trabalho?
—Escolha uma opção—SimNãoNão trabalha o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho

No colégio/faculdade/pós-graduação?
—Escolha uma opção—SimNãoNão estuda ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao colégio/faculdade/pós-graduação

9 - O principal condutor utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviço e/ou visitas a cliente e/ou fornecedores?
SimNão

10 - Possui dispositivo anti-furto/anti-roubo instalado no veículo?
—Escolha uma opção—NãoVacina Antifurto III ou outro sistema de gravação do chassi ou partes do veículoIturanLojackAuto TrackDaf VOutrosDemais rastreadores instalados no veículo

É correntista de qual banco ?

Agência:

Conta:

11 Como nos conheceu?
—Escolha uma opção—GoogleFacebookIndicaçãoOutro

Se fez contato com algum corretor específico, coloque o nome dele abaixo: